Модель принятия регуляторных норм меняется > Все о вирусах
Все о вирусах    

Модель принятия регуляторных норм меняется

Модель принятия регуляторных норм меняется

В последнее время правительство с очевидностью изменило подход к принятию решений в сфере здравоохранения.

Это не только влияние пандемии, это, как я надеюсь, изменения, позволяющие избавиться от жестких административных барьеров, мешающих интересам пациента. И они внушают серьезную надежду, что новое руководство Минздрава РФ услышало обращения пациентских сообществ и мнения экспертных организаций. Возможно, система здравоохранения перестанет быть холодным бухгалтером, ориентированным на экономию бюджета, а будет ориентироваться на повышение качества и доступности медицинской помощи.

Целый ряд решений уже принят, еще один пакет законодательных актов и проектов нормативных документов сейчас находится либо на стадии подготовки, либо уже на этапе рассмотрения. Рассматриваются изменения в постановление "третий лишний", которое ввело барьеры для доступа иностранных фармпроизводителей к госзакупкам, если аналогичные препараты производятся в РФ или странах - члeнах ЕАЭС. Пpaктика показала, что оно нанесло скорее вред и экономике, и пациентам, и системе здравоохранения в целом. Потому что, во-первых, чрезмерные преференции снижают конкуренцию на рынке, и в результате исчезают возможности снижения цены и улучшения условий поставок. Во-вторых, к сожалению, российские препараты-копии далеко не всегда соответствовали по эффективности оригинальным препаратам и тем высоким требованиям, которые к ним предъявляли пациенты, несмотря на то, что действующее вещество в них могло быть одинаковым. Но либо входящие в их состав другие вещества, либо хаpaктеристики производства могли сильно отличаться. В результате количество побочных реакций и в целом эффективность применения могли тоже демонстрировать отличия.

Из-за отказа в препаратах, к которым пациенты привыкли, возникали жалобы, обращения пациентских организаций. Это касалось, например, препаратов от муковисцидоза, сахарного диабета, для лечения ВИЧ и др. Предусмотреть все эти проблемы на этапе планирования закупок было невозможно, а правило "третий лишний" в результате стало фактически запретом на закупки оригинальных и других необходимых препаратов, от которых, как показала пpaктика, совсем отказываться нельзя.


Одновременно с барьерами для оригинальных препаратов мы активно внедряли концепцию взаимозаменяемости. Но она и в целом достаточно рискованная, а ее совмещение с дополнительными преференциями для российских производителей дженериков без консультаций с врачами и оценки реальных потребностей пациентов создавало очень серьезные риски для больных.

Кроме того, постановление предусматривало и возможность смягчать требования к аукционным ценам на российские препараты относительно зарубежного аналога. В результате зачастую цены на российские лекарства приближались к ценам на оригинальные. А иногда даже и превышали их, хотя зарубежные лекарства прошли все циклы клинических исследований (КИ).
Правило "третий лишний" в результате стало фактически запретом на закупки оригинальных препаратов

А дженерики, как известно, проходят укороченный цикл, при котором выявить все побочные эффекты сложно. В результате оказалось, что и экономически мы почти ничего не выиграли.

Я далека от мысли, что все российские дженерики плохи, иногда они могут быть даже лучше, чем оригинальные препараты, потому что синтезируются по новым технологиям. Но в каждом конкретном случае это обязательно необходимо анализировать и доказывать, потому что экспериментировать на самых незащищенных слоях населения - на больных, и особенно на больных тяжелыми заболеваниями - нельзя. А именно эти категории и являются льготниками, для которых лекарства закупает государство.
Второе серьезное изменение, которое мы видим сегодня и которое может улучшить ситуацию - это разрешение закупок лекарств по торговым наименованиям. Такая возможность теоретически существовала и раньше (в рамках перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями). Но процеДypa была непрозрачной и фактически не работала (за 6 лет в данный перечень не был включен ни один препарат). Теперь предлагается создать межведомственный совет при Минздраве России для формирования такого перечня. Но от изменения названия процеДypa не заработает, необходимо четко прописать критерии включения, привлечь к рассмотрению заявлений клинических фармакологов, Росздравнадзор, профессиональные медицинские организации и пациентские общественные организации - по аналогии с подходом к формированию перечня ЖНВЛП. Речь идет, конечно, о серьезных расходах государства, так что это большой и очень гуманный шаг навстречу интересам пациентов. Поэтому, чтобы исключить субъективизм и улучшить качество лечения, безусловно, необходим какой-то страховой механизм. Хочется верить, что в такой конфигурации он будет работать успешно.

Еще более значимым является решение о создании единого регистра пациентов, имеющих льготы. Это решение готовилось с конца 2018 года, когда вопрос о трaнcформации льготного лекарственного обеспечения рассматривался на заседании Госсовета. Анализ тогда показал, насколько в существующем варианте неудачно сочетание федеральной и региональной льгот. Большой проблемой было то, что невозможно было персонифицированно проследить объем пересечения этих льгот. Люди, которые монетизировали свою федеральную льготу, получали еще и региональную по постановлению правительства № 890, то есть, по сути, получали государственные обязательства по двум основаниям. В результате вымывались деньги из федеральной системы льготного лекобеспечения, а регионы несли дополнительную финансовую нагрузку. Кроме того, постановление № 890 сильно устарело.
Единый регистр позволит упорядочить ситуацию с предоставлением региональных льгот и обеспечить пациентов лекарствами в объеме федерального перечня ЖНВЛП

С одной стороны, есть целый ряд жизнеугрожающих или инвалидизирующих заболеваний, для которых за это время появилось патогенетическое лечение, но больным приходится ждать, пока их состояние ухудшится настолько, что будет присвоена I или II нерабочая группа инвалидности, чтобы получить лекарство. Очевидно, что назрела необходимость актуализировать перечень заболеваний в рамках постановления № 890. С другой стороны, судебные решения показывают, что зачастую регионы вынуждены финансировать отдельных льготников за счет остальных пациентов. И это не только очень осложняет ситуацию для региональных экономик, но и ставит граждан в неравные условия в зависимости от того, какая ситуация с заболеваемостью складывается в регионе. Так, один больной с дорогостоящим орфанным заболеванием может поглотить до 40 процентов всего бюджета на лекарственное обеспечение в регионе. Создание единого регистра позволит решить две задачи: во-первых, упорядочить ситуацию с предоставлением региональных льгот. Во-вторых, предоставлять всем льготникам препараты в объеме не менее федерального Перечня ЖНВЛП, тогда как сейчас в регионах перечни зачастую существенно меньше.

Кроме того, решение о регистре позволит оценить масштаб пересечений и сделать следующие шаги, которые, на мой взгляд, могут быть только улучшающими положение льготных категорий. Необходимо предложить населению такие условия, которые были бы лучше, чем имеющиеся сегодня, и позволили бы каждому добровольно выбрать другую, может быть, интегральную, систему предоставления льгот.
Есть и еще ряд регуляторных норм, которые требуется изменить в интересах людей. Так, нуждается в пересмотре концепция формирования цен на лекарства. Существующая сейчас странная модель референтного ценообразования - выбор минимальной цены из 4 методик и дальнейшее ее снижение в госзакупках - приводит к упрощению лекарственной терапии, не решающей задачи более эффективного лечения. Необходимо совершенствовать и порядок включения инновационных препаратов в Перечень ЖНВЛП. По сути, этот порядок сегодня является запретительным для инноваций, потому что оценивает только прямые затраты бюджета здравоохранения на новое лекарство. А все выгоды от их использования чаще всего лежат за пределами системы здравоохранения и отражаются выгодами общей экономики. Система планирования закупок от достигнутого, никак не связанная с регистрами пациентов, в которых указаны все особенности тактики их лечения, - это архаизм. Сегодня, при переходе к персонифицированной эффективной медицинской помощи, использовать ее уже неправильно. Планирование госзакупок должно идти на основании регистров, в которых должна быть подробно указана тактика лечения каждого пациента. Не менее важной является и централизация закупок орфанных препаратов по более широкому, чем сейчас, перечню, потому что чем больше объем закупки, тем выше гарантии для поставщика по условиям поставок, и тем проще договариваться о возможности снижения цен. Работать с позиции силы, то есть заставлять производителей либо принудительно снижать цену, либо отдавать 20 процентов от объема продаж патентоохраняемой продукции на R&D, как сейчас обсуждается в Минэкономразвития РФ, мне лично кажется странной тактикой. Не стоит забывать, что наш рынок зачастую составляет 1-2 процента в портфеле инновационного производителя, поэтому нам необходимо вести конструктивный диалог и договариваться. Любые другие действия деструктивны.
Комментарии

Маттиас Вернике, генеральный директор компании "Мерк" в России и странах СНГ, члeн Совета директоров Ассоциации международных фармацевтических производителей:

- Мы часто сталкиваемся с ситуацией, что, несмотря на статус взаимозаменяемости в ГРЛС, препараты с одним МНН показывают разные клинические эффекты и профиль безопасности. Это связано с такими моментами, как качество субстанции, технология и качество производства, условия логистики. Подтверждение этого мы видим и в недавно принятом постановлении правительства № 965, согласно которому пациенты смогут лечиться амбулаторно теми же препаратами, что и в стационаре, по одному торговому наименованию. Появление постановления связано с тем, что стали известны реальные ситуации, когда в больницах пациентов лечили одними лекарствами, а при выписке они получали аналоги других производителей, которые могли не давать такого же эффекта.

Эта инициатива актуальна при госзакупках в свете необходимости исполнения приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". В нем указано, что назначение лекарственных препаратов должно осуществляться с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний. В таком случае, если лечащий врач несет ответственность за исполнение требований, то он должен быть и наделен правом решать, какой именно препарат будет закупаться в ЛПУ, а это можно сделать, только используя торговое наименование лекарственного средства. Но чтобы не делать это бессистемно и иметь возможность контролировать, обоснованием для закупки могут служить определенные требования/критерии, такие как наличие результатов сравнительных исследований, достаточных данных по безопасности.

Юрий Мочалин, директор по корпоративным связям компании "Санофи" в Евразии:

- Существующая система госзакупок лекарств направлена на поддержание конкурентной среды в рамках одного МНН, то есть эффективна для воспроизведенных продуктов. И большая часть обсуждаемых сегодня законодательных новелл в этой сфере направлена на усовершенствование нынешнего подхода к госзакупкам, но не затрагивает базовых принципов. На наш взгляд, значительный потенциал развития системы может быть раскрыт за счет развития отдельного подхода к закупкам инновационных препаратов, не имеющих аналогов в рамках одного МНН. Обычные конкурсные процедуры не могут в этом случае привести к конкуренции и эффективному расходованию государственных средств.

В то же время сейчас не вызывает сомнения необходимость соблюдения баланса между дженериками и инновационными препаратами в системе здравоохранения. Ведь для того, чтобы решить стоящие перед российским здравоохранением амбициозные задачи, инновации просто необходимы. В качестве более экономически эффективной альтернативы аукционным процеДypaм в отношении инноваций можно было бы рассмотреть лучшие мировые пpaктики по прямым переговорам с производителями, контpaктам с разделением рисков или оплате по конечному результату.

Алексей Шавензов, директор по взаимодействию с органами государственной власти в России и СНГ компании "Джонсон & Джонсон":

- Пандемия проверила на прочность существующие подходы в здравоохранении и подтвердила значение гибкости и открытости для повышения ее устойчивости. На самом высоком уровне активно идет обсуждение возможных трaнcформаций в сфере государственных закупок лекарств. На наш взгляд, отдельного внимания заслуживает процесс закупки инновационных препаратов. В этой связи необходимо продолжить диалог и реализовать на пpaктике современные подходы к ценообразованию и возмещению закупок инновационных лекарственных средств, закрепить возможность прямых переговоров между производителями и государством, а также более широко применять инновационные контpaктные модели. Эти инструменты могут способствовать повышению доступности инновационной терапии для пациентов и содействовать более рациональному использованию ресурсов здравоохранения и оптимизации бюджета.



Текст: Лариса Попович (директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики", к.б.н.)
( Ссылка )
Российская газета



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:


О рекомендациях как грамотно организовать семейный досуг

О рекомендациях как грамотно организовать семейный досугО рекомендациях как грамотно организовать семейный досуг...

20 06 2021 8:47:46

Марафон заботы о природе: как пройдет ежегодная экологическая акция «Час Земли»

Марафон заботы о природе: как пройдет ежегодная экологическая акция «Час Земли»Марафон заботы о природе: как пройдет ежегодная экологическая акция «Час Земли»...

19 06 2021 7:12:20

Литературный ноябрь: библиотеки приглашают на виртуальные встречи с писателями и критиками

Литературный ноябрь: библиотеки приглашают на виртуальные встречи с писателями и критикамиЛитературный ноябрь: библиотеки приглашают на виртуальные встречи с писателями и критиками...

18 06 2021 10:44:39

О рекомендациях для туристов в связи с распространением COVID-19 в странах мира

О рекомендациях для туристов в связи с распространением COVID-19 в странах мираО рекомендациях для туристов в связи с распространением COVID-19 в странах мира...

17 06 2021 1:24:57

Марина Шилкина, ГК «Лидеры»: «Семейный бизнес? Невозможное возможно!»

Марина Шилкина, ГК «Лидеры»: «Семейный бизнес? Невозможное возможно!»Марина Шилкина, ГК «Лидеры»: «Семейный бизнес? Невозможное возможно!»...

16 06 2021 17:56:34

«Кому-то помогать — у нас в крови». Как складываются медицинские династии

«Кому-то помогать — у нас в крови». Как складываются медицинские династии«Кому-то помогать — у нас в крови». Как складываются медицинские династии...

15 06 2021 20:42:31

6 простых привычек для нормализации уровня холестерина

6 простых привычек для нормализации уровня холестерина6 простых привычек для нормализации уровня холестерина...

14 06 2021 20:48:33

Авокадо для плода, рыба для иммунитета: как беременным питаться весной

Авокадо для плода, рыба для иммунитета: как беременным питаться веснойАвокадо для плода, рыба для иммунитета: как беременным питаться весной...

13 06 2021 17:51:28

Экскурсии и квесты: день открытых дверей в библиотеках и культурных центрах Москвы

Экскурсии и квесты: день открытых дверей в библиотеках и культурных центрах МосквыЭкскурсии и квесты: день открытых дверей в библиотеках и культурных центрах Москвы...

12 06 2021 7:54:13

Врачи без больниц: что происходит с рынком телемедицины в России

Врачи без больниц: что происходит с рынком телемедицины в России...

11 06 2021 4:39:54

Китай начинает выпускать революционные лекарства от paка намного дешевле, чем США

Китай начинает выпускать революционные лекарства от paка намного дешевле, чем СШАКитай начинает выпускать революционные лекарства от paка намного дешевле, чем США...

10 06 2021 1:15:59

Саратовский бренд TOREX – это звучит гордо!

Саратовский бренд TOREX – это звучит гордо!Саратовский бренд TOREX – это звучит гордо!...

09 06 2021 8:25:17

О тестировании на новую коронавирусную инфекцию в регионах Российской Федерации

О тестировании на новую коронавирусную инфекцию в регионах Российской ФедерацииО тестировании на новую коронавирусную инфекцию в регионах Российской Федерации...

08 06 2021 21:56:11

Общественное здоровье и риски для жизни – в центре обсуждения экспертов здравоохранения

Общественное здоровье и риски для жизни – в центре обсуждения экспертов здравоохраненияОбщественное здоровье и риски для жизни – в центре обсуждения экспертов здравоохранения...

07 06 2021 15:43:42

Найти и обезвредить! Опасные вещества в пище

Найти и обезвредить! Опасные вещества в пищеНайти и обезвредить! Опасные вещества в пище...

06 06 2021 22:59:24

Почему шоколад делает нас счастливее?

Почему шоколад делает нас счастливее?Почему шоколад делает нас счастливее?...

05 06 2021 4:36:33

Будет ли эффективной всеобщая вакцинация? Ответы ученого на главные вопросы

Будет ли эффективной всеобщая вакцинация? Ответы ученого на главные вопросыБудет ли эффективной всеобщая вакцинация? Ответы ученого на главные вопросы...

04 06 2021 7:48:49

9 материнских ошибок, которые ломают жизнь сыновьям

9 материнских ошибок, которые ломают жизнь сыновьям9 материнских ошибок, которые ломают жизнь сыновьям...

03 06 2021 7:58:42

Злое солнце: как уберечься

Злое солнце: как уберечьсяЗлое солнце: как уберечься...

02 06 2021 1:53:19

В школе появился ребенок с ВИЧ: это опасно для других детей?

В школе появился ребенок с ВИЧ: это опасно для других детей?В школе появился ребенок с ВИЧ: это опасно для других детей?...

01 06 2021 14:16:24

Корониврус через посылки: возможно ли заражение, как обезапасить себя

Корониврус через посылки: возможно ли заражение, как обезапасить себяГлавный вопрос, возникающий при получении посылки из Китая, США или стран Европы: “Безопасна ли она?”. В тот момент, когда было объявлено о начале эпидемии в Китае, представители Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сообщили мировому сообществу, что коронавирус через посылки не передается. Вирус COVID-19 неустойчив во внешней среде, разрушается при нагревании свыше 30 °С, но остается устойчивым во время заморозки....

31 05 2021 4:55:38

Всемирный день психического здоровья 2020

Всемирный день психического здоровья 2020Всемирный день психического здоровья 2020...

30 05 2021 3:29:32

Стратегии финансового поведения россиян в кризис

Стратегии финансового поведения россиян в кризисСтратегии финансового поведения россиян в кризис...

29 05 2021 7:27:26

Бинауральная музыка: что это и как она влияет на человеческий мозг

Бинауральная музыка: что это и как она влияет на человеческий мозгБинауральная музыка: что это и как она влияет на человеческий мозг...

28 05 2021 21:22:17

Почему подросток может быть замкнутым (и как на это реагировать)

Почему подросток может быть замкнутым (и как на это реагировать)Почему подросток может быть замкнутым (и как на это реагировать)...

27 05 2021 5:18:32

Завершена реставрация «Художественного» — старейшего кинотеатра столицы

Завершена реставрация «Художественного» — старейшего кинотеатра столицыЗавершена реставрация «Художественного» — старейшего кинотеатра столицы...

26 05 2021 16:59:34

О профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)

О профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)О профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)...

25 05 2021 18:47:23

Марина Мискевич, Немецкий стоматологический центр: « Мы нацелены на долгосрочный качественный результат»

Марина Мискевич, Немецкий стоматологический центр: « Мы нацелены на долгосрочный качественный результат»Марина Мискевич, Немецкий стоматологический центр: « Мы нацелены на долгосрочный качественный результат»...

24 05 2021 19:43:52

О подтвержденных случаях новой коронавирусной инфекции COVID-2019 в России

О подтвержденных случаях новой коронавирусной инфекции COVID-2019 в РоссииО подтвержденных случаях новой коронавирусной инфекции COVID-2019 в России...

23 05 2021 7:31:18

Сбер покупает 45% «Еаптека»

Сбер покупает 45% «Еаптека»Сбер покупает 45% «Еаптека»...

22 05 2021 6:30:35

Что делать с тонусом мышц у ребенка (и когда идти к врачу)?

Что делать с тонусом мышц у ребенка (и когда идти к врачу)?Что делать с тонусом мышц у ребенка (и когда идти к врачу)?...

21 05 2021 0:56:20

ООО «Дулёвский фарфор» – самое крупное предприятие по производству фарфоровой посуды в Российской Федерации

ООО «Дулёвский фарфор» – самое крупное предприятие по производству фарфоровой посуды в Российской ФедерацииООО «Дулёвский фарфор» – самое крупное предприятие по производству фарфоровой посуды в Российской Федерации...

20 05 2021 0:21:19

Как меняется человеческий организм при голодании

Как меняется человеческий организм при голоданииКак меняется человеческий организм при голодании...

19 05 2021 15:18:59

Потомухля в сгущенке и лето у моря. Шесть книг для чтения с детьми

Потомухля в сгущенке и лето у моря. Шесть книг для чтения с детьмиПотомухля в сгущенке и лето у моря. Шесть книг для чтения с детьми...

18 05 2021 15:21:17

Лекция во вторник и пилатес в пятницу. Культурные планы на неделю

Лекция во вторник и пилатес в пятницу. Культурные планы на неделюЛекция во вторник и пилатес в пятницу. Культурные планы на неделю...

17 05 2021 8:15:49

Как бороться с буллингом: 5 книг о травле в школе

Как бороться с буллингом: 5 книг о травле в школеКак бороться с буллингом: 5 книг о травле в школе...

16 05 2021 6:46:28

С 2020 года участниками программы "Земский доктор" станут врачи всех возрастов

С 2020 года участниками программы "Земский доктор" станут врачи всех возрастовС 2020 года участниками программы "Земский доктор" станут врачи всех возрастов...

15 05 2021 1:48:48

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусомИнформационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом...

14 05 2021 6:24:25

Что делать если купил некачественный товар?

Что делать если купил некачественный товар?Что делать если купил некачественный товар?...

13 05 2021 21:26:26

Прикорм: сроки и правила

Прикорм: сроки и правилаПрикорм: сроки и правила...

12 05 2021 14:37:11

108 площадок и более 50 успешных испытаний: как работает столичная программа тестирования инноваций

108 площадок и более 50 успешных испытаний: как работает столичная программа тестирования инноваций108 площадок и более 50 успешных испытаний: как работает столичная программа тестирования инноваций...

11 05 2021 12:34:14

Как любить свое сердце, чтобы оно отвечало взаимностью?

Как любить свое сердце, чтобы оно отвечало взаимностью?Как любить свое сердце, чтобы оно отвечало взаимностью?...

10 05 2021 5:13:39

Угадать мелодию: музыка помогает больным COVID-19 «отучиться» от ИВЛ

Угадать мелодию: музыка помогает больным COVID-19 «отучиться» от ИВЛУгадать мелодию: музыка помогает больным COVID-19 «отучиться» от ИВЛ...

09 05 2021 18:11:22

ФАС: количество кафедр конкурентного права и антимонопольного регулирования увеличилось до 55

ФАС: количество кафедр конкурентного права и антимонопольного регулирования увеличилось до 55ФАС: количество кафедр конкурентного права и антимонопольного регулирования увеличилось до 55...

08 05 2021 3:17:45

Особенности предъявления требований в отношении недостатков товара

Особенности  предъявления требований в отношении недостатков товараОсобенности предъявления требований в отношении недостатков товара...

07 05 2021 9:18:52

Ребенок просит питомца: кого завести, если малыш — аллергик

Ребенок просит питомца: кого завести, если малыш — аллергикРебенок просит питомца: кого завести, если малыш — аллергик...

06 05 2021 12:23:10

Пока не поздно: как распознать опухоли головы и шеи

Пока не поздно: как распознать опухоли головы и шеиПока не поздно: как распознать опухоли головы и шеи...

05 05 2021 10:36:30

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПАРТНЁРСТВО В ДЕЙСТВИИ

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПАРТНЁРСТВО В ДЕЙСТВИИСТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПАРТНЁРСТВО В ДЕЙСТВИИ...

04 05 2021 9:58:34

Чеширский Кот, Снусмумрик и другие: кто обитает на деревьях столичных парков

Чеширский Кот, Снусмумрик и другие: кто обитает на деревьях столичных парковЧеширский Кот, Снусмумрик и другие: кто обитает на деревьях столичных парков...

03 05 2021 7:55:10

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусомИнформационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом...

02 05 2021 13:28:33

Еще:
Заболевания -1 :: Заболевания -2 :: Заболевания -3 :: Заболевания -4 :: Заболевания -5 :: Заболевания -6 :: Заболевания -7 :: Заболевания -8 :: Заболевания -9 :: Заболевания -10 :: Заболевания -11 :: Заболевания -12 :: Заболевания -13 :: Заболевания -14 :: Заболевания -15 :: Заболевания -16 :: Заболевания -17 ::