Исповедь врача из красной зоны: "Не забуду страх cмepти в глазах" > Все о вирусах
Все о вирусах    

Исповедь врача из красной зоны: "Не забуду страх cмepти в глазах"

Исповедь врача из красной зоны: "Не забуду страх cмepти в глазах"

Врача-кардиолога Виктора КАЛАШНИКОВА трудно удивить тяжелыми пациентами. В «мирной жизни» он вот уже десять лет работает заведующим отделом кардиологии и сосудистой хирургии в НМИЦ эндокринологии Минздрава России, а до этого десять лет работал в реанимации. Видел всякое. Виктор Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, члeнкор РАН. Но за месяц пребывания в «красной зоне» и лечения самых тяжелых ковидных больных с сахарным диабетом понял для себя нечто такое, что и после выписки последнего пациента (отделение для инфицированных новым вирусом в Национальном медицинском исследовательском центре эндокринологии закрылось) его не отпускает.

Какие уроки извлекли врачи-эндокринологи из пpaктики лечения COVID-19? Какие ошибки удалось исправить? Что делать больным сахарным диабетом после выписки? Как готовиться к прогнозируемой новой волне коронавируса? И будет ли она?

«После ИВЛ кто-то остается инвалидом»

— В самом начале пандемии врачи были напуганы не столько самой болезнью, сколько плохим пониманием, как помочь инфицированным людям, — начал свой рассказ Виктор Юрьевич. — Мы, доктора, знали: вирус новый, доказанных лекарств от него нет, и больным по сути помочь трудно. Тот случай, когда уместно говорить: повезет — не повезет.

Поначалу казалось, что от коронавируса умирают в основном пожилые люди. Но это не совсем так. Молодые, здоровые до инфицирования мужчины 45–55 лет тоже порой оказывались на грани жизни и cмepти. И к этому невозможно привыкнуть. Но больше всего меня поразило, что и сами молодые пациенты это понимали: в их глазах я увидел реальный страх cмepти. «Доктор, а я умру?» — этот прямой вопрос обескураживал и даже шокировал. Я более десяти лет проработал в реанимации, но с такой реакцией столкнулся впервые.

Несомненно, новый cмepтельный вирус — это вызов всему человечеству, системе здравоохранения, всем врачам, медработникам и, конечно, самим людям. Хорошо, что в схватке с новым врагом Россия не была первой: уже имелся некий опыт у других стран. В нашем центре руководство создало все условия для изучения и использования зарубежной медицинской пpaктики борьбы с COVID-19. Были опробованы многие способы терапии, в результате чего стала более очевидной и понятной организация процесса лечения, профилактики, самоизоляции. У российского здравоохранения было в запасе 2–3 месяца, чтобы сориентироваться и подготовиться.

С позиций сегодняшнего дня наши представления об этой инфекции кардинально отличаются от того, что было в самом начале пандемии, в феврале–марте. Хотя и сейчас нигде в мире нет полноценных лекарств, чтобы гарантированно вылечить заразившихся COVID-19 и предотвратить опасные для жизни осложнения. Целый ряд препаратов, на которые вначале возлагали большие надежды, оказался не столь эффективным. Более того, наличие побочных эффектов, особенно у пожилых, заставили от них отказаться. Выяснилось, что у возрастных людей с букетом серьезных хронических заболеваний после этих лекарств возникали опасные для жизни нарушения сердечного ритма.

Контингент пациентов в нашем НМИЦ эндокринологии Минздрава России — один из самых тяжелых (сахарный диабет, другие эндокринные патологии, ожирение и др.). Но когда накладывается еще и коронавирус, организм не всегда справляется. Тем более что поначалу, как лечить человека в ситуации «два в одном», врачи толком не знали.

Как оказалось, проведение искусственной вентиляции легких не спасает. Мировые исследования показали, у больных c COVID-19, подключенных к ИВЛ, несмотря на все проводимые мероприятия, сохраняется высокая cмepтность. Поэтому во многих странах этот спасительный, как казалось в начале пандемии, аппарат ИВЛ стали использовать с осторожностью. И в России сейчас наметилась тенденция подключения к аппарату искусственной вентиляции легких только в крайних случаях.

Отдаленные последствия для пациентов, находившихся на ИВЛ в течение 20–30 дней, пока еще не ясны. Возможно, образовавшиеся «рубцы» в легких со временем рассосутся, а возможно, и нет. Уйдет ли одышка или она останется надолго, будет ясно только через год-два. В условиях больницы, когда у пациента минимум движений, такой вывод сделать невозможно.

При гриппе ИВЛ обычно спасает. Но в ситуации с коронавирусом перевод на аппарат ИВЛ не предотвращает развития полиорганной недостаточности, когда нарушаются функции нескольких органов. А возможно, и сам аппарат, с силой нагнетая воздух в легкие, приводит к дополнительному повреждению легочной ткани. Ведь недаром большинство врачей считает, что надувать воздушные шарики, чтобы «разработать» легкие, при этой инфекции не только не нужно, а даже опасно.

Несомненно радует, что новый вирус пpaктически не опасен для детей. Мы знаем, что они тоже заражаются, но, к счастью, редко тяжело болеют и умирают.

Вот такой получился опыт — методом проб, ошибок и неизбежных потерь… Конечно, непонимания и ошибок поначалу было много, но все сложные случаи подвергались обсуждению на консилиуме, риски старались свести к минимуму, — подытожил наш эксперт.

Этот неоднозначный иммунный ответ...

— А самым необычным было то, как реагировал на новый вирус организм человека, — добавляет доктор Калашников. — Мало того что инфекция сама по себе тяжелая, так еще и болезнь протекает нестандартно. Сегодня уже есть лекарства, которые помогают снизить и даже предотвратить риск развития в организме заразившегося коронавирусом цитокинового шторма, очень опасного для жизни пациента, и вывести человека из безнадежного состояния.

Оказалось важным, как организм больного реагирует на коронавирус, каков его иммунный ответ. А реагируют люди по-разному. Вероятно, многое зависит от генетики конкретного пациента и от его «иммунного статуса»: у одного вирусная инфекция пройдет как обычное ОРВИ, у другого — приведет к тяжелым последствиям. Предсказать ответ иммунной системы человека при заражении вирусной инфекцией достаточно сложно. К примеру, в нашем центре проходила лечение от коронавируса семейная пара — муж и жена, обоим по 45 лет. Так вот: муж переболел легко, у него лишь один день было небольшое повышение температуры, а у жены вирус привел к тяжелому поражению легких, потребовалось длительное лечение.

Почему порой молодые пациенты, зараженные коронавирусом, болеют тяжелее пожилых? Потому что у них развивается так называемый патологический иммунный ответ. Иногда собственная иммунная система может не предотвращать, а наоборот, запускать патологический процесс. Как показала наша пpaктика, результат лечения зависит от времени обращения за медицинской помощью.

Вот лишь две поучительные истории.

Мужчина 48 лет долго не вызывал врача, так как чувствовал себя сносно, температура была невысокой. На восьмые сутки температура повысилась, но к врачам он не обратился, решил: «Я молодой, здоровый, справлюсь». Лишь через два дня, когда стал задыхаться, вызвал «скорую». К нам его привезли в состоянии, как принято говорить, на грани… Время было упущено, в легких уже произошли выраженные изменения. Но он продолжал бороться, цеплялся за жизнь, и с помощью правильно подобранной лекарственной терапии удалось спасти человека — через 25 дней он был выписан.

Другая история: отец и сын тоже обратились к врачам поздновато. Поступили к нам одновременно. Отец вылечился, а сын, молодой парень, умер. «Помог» избыточный вес. Следует сказать, что пpaктически все молодые, умершие от COVID-19, были с ожирением.

«Вероятность заболеть коронавирусом будет сохраняться и дальше»

— Почему новый вирус так опасен для больных сахарным диабетом? И будет ли вторая волна пандемии?

— Для больных сахарным диабетом не имеет существенного значения, коронавирус это или другая тяжелая инфекция, — ответил Виктор Юрьевич. — Инфицирование, повышение температуры, интоксикация приводят к гипергликемии, повышению уровня сахара в крови и в дальнейшем к кетоацидозу — грозному осложнению сахарного диабета. Это патологическое состояние организма, при котором на фоне гипергликемии происходит обезвоживание организма с развитием комы. Не случайно среди заболевших коронавирусом примерно 40% составляют пациенты с диабетом, а среди тяжелых больных — и все 50%.

У больных сахарным диабетом также повышен риск развития осложнений из-за дефектов иммунного ответа. Наличие сахарного диабета у пациентов с новым коронавирусом увеличивает риск развития инфаркта миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома, который приводит к cмepти. Кроме этого, предполагается, что вирусная инфекция при COVID-19 сама способствует развитию диабета, серьезно повреждая островковые клетки поджелудочной железы.

Как кардиолог подчеркну: сахарный диабет негативно влияет на сосуды сердца, а также головного мозга и почек. Развиваются атеросклероз и кальциноз коронарных артерий, аорты, сосудов нижних конечностей. Просвет сосудов суживается, кровоток снижается. В результате больные диабетом нередко теряют зрение, лишаются ног… А при коронавирусе у таких пациентов риск осложнений еще выше: в венах и артериях образуются тромбы и возрастает частота сердечно-сосудистых осложнений.

Вот почему при COVID-19 обязательна терапия, разжижающая кровь. Врачи это быстро поняли и стали давать заболевшим такие препараты.

Но самое важное для пациентов, имеющих эндокринологическую патологию, — избежать заражения коронавирусом. Пациенты с эндокринопатиями — первые в группе риска. Поэтому, где бы они ни находились, должны держать социальную дистанцию. Надеюсь, это правило сохранится в нашей дальнейшей обыденной жизни, ведь вероятность заболеть коронавирусом и впредь будет сохраняться. Во всяком случае, в странах с умеренным климатом. В жарких регионах, скорее всего, инфекция будет протекать более легко. К примеру, в Африке резкого подъема заболеваемости COVID-19 и cмepтности от него не было и нет, хотя санитарные условия там, мягко говоря, не самые лучшие.

Вторая волна коронавируса наверняка будет, когда придет осеннее похолодание. Другое дело, насколько она будет выражена, — этого никто не знает. Может оказаться еле заметной, выявляемой на уровне статистики, но могут снова потребоваться экстраординарные меры.

По начальным клиническим проявлениям новый вирус похож на ОРВИ и на грипп. Но есть главный отличительный симптом при заражении коронавирусом — потеря обоняния. У многих больных обоняние полностью восстанавливается только через несколько месяцев после выздоровления.

— Может ли сам заболевший отличить грипп от коронавируса? И когда обращаться к врачу?

— К сожалению, отличить трудно. Однако если, например, у вашего родственника выявлен коронавирус, а у вас повысилась температура, знайте: скорее всего и вы инфицированы этим вирусом. При близком контакте, например в семье, вероятность заболеть крайне высока. Если у человека есть сахарный диабет или сердечно-сосудистое заболевание, медлить нельзя, и самолечение категорически исключено. При любых симптомах надо обязательно проконсультироваться со специалистом.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ НЕ ЗАБОЛЕТЬ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТА):

• если есть хронические заболевания (сердца, легких, почек, эндокринные и др.), нужно более тщательно контролировать свое состояние и периодически консультироваться со специалистом, принимать все рекомендованные врачами лекарства, не допускать декомпенсации хронических заболеваний;
• подкорректировать свое питание, чтобы не полнеть (ожирение в условиях нынешней пандемии — враг номер один для человека);
• заниматься умеренной гимнастикой (лежание на диване ничего не лечит и не восстанавливает);
• стараться соблюдать социальную дистанцию — это снизит вероятность заболеть не только COVID-19, но и другими вирусными инфекциями;
• отказаться от курения — оно действительно вредно, в первую очередь для легких;
• не заниматься самолечением;
• без контроля врача никакие лекарства, даже самые эффективные, принимать нельзя

)



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:


По второму кругу: готовы ли московские больницы к росту заболеваемости коронавирусом

По второму кругу: готовы ли московские больницы к росту заболеваемости коронавирусомПо второму кругу: готовы ли московские больницы к росту заболеваемости коронавирусом...

13 06 2021 14:32:19

Летучая мышь, панголин, рынок в Ухане? Не факт. Следы коронавируса теряются

Летучая мышь, панголин, рынок в Ухане? Не факт. Следы коронавируса теряютсяЛетучая мышь, панголин, рынок в Ухане? Не факт. Следы коронавируса теряются...

12 06 2021 0:38:12

Аркадий Столпнер: нам билет на войну выписали – должны соответствовать

Аркадий Столпнер: нам билет на войну выписали – должны соответствоватьАркадий Столпнер: нам билет на войну выписали – должны соответствовать...

11 06 2021 4:56:55

Пяточная шпора

Пяточная шпораПяточная шпора...

10 06 2021 17:31:12

Кэшбек и переполненные пляжи. Как выглядит летний отпуск в коронавирусной России?

Кэшбек и переполненные пляжи. Как выглядит летний отпуск в коронавирусной России?Кэшбек и переполненные пляжи. Как выглядит летний отпуск в коронавирусной России?...

09 06 2021 15:53:43

Обзор изменений налогового законодательства. Апрель 2020 года.

Обзор изменений налогового законодательства. Апрель 2020 года.Обзор изменений налогового законодательства. Апрель 2020 года....

08 06 2021 1:50:17

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусомИнформационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом...

07 06 2021 12:52:51

Задержка в развитии ребенка: причины и как вовремя определить

Задержка в развитии ребенка: причины и как вовремя определитьЗадержка в развитии ребенка: причины и как вовремя определить...

06 06 2021 19:48:15

Антирейтинг болезней в 2020 году

Антирейтинг болезней в 2020 годуАнтирейтинг болезней в 2020 году...

05 06 2021 9:16:22

Соя, брокколи и шпинат: почему эти овощи могут вызвать заболевание щитовидной железы

Соя, брокколи и шпинат: почему эти овощи могут вызвать заболевание щитовидной железыСоя, брокколи и шпинат: почему эти овощи могут вызвать заболевание щитовидной железы...

04 06 2021 16:31:31

Антирейдер. Советы пpaктика

Антирейдер. Советы пpaктикаАнтирейдер. Советы пpaктика...

03 06 2021 0:32:40

«Бегите из компаний, где вас обесценивают»: как COVID лишил нас признания рабочих достижений

«Бегите из компаний, где вас обесценивают»: как COVID лишил нас признания рабочих достижений«Бегите из компаний, где вас обесценивают»: как COVID лишил нас признания рабочих достижений...

02 06 2021 9:10:48

Ковид-диссиденты и их постулаты. В чем заблуждения?

Ковид-диссиденты и их постулаты. В чем заблуждения?Ковид-диссиденты и их постулаты. В чем заблуждения?...

01 06 2021 8:29:45

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусомИнформационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом...

31 05 2021 16:21:28

Юношеская шизофрения: кто в группе риска?

Юношеская шизофрения: кто в группе риска?Юношеская шизофрения: кто в группе риска?...

30 05 2021 17:28:54

Свой среди чужих: как вырастить ребенка общительным, но не слишком доверчивым

Свой среди чужих: как вырастить ребенка общительным, но не слишком доверчивымСвой среди чужих: как вырастить ребенка общительным, но не слишком доверчивым...

29 05 2021 2:21:54

Вакцинирование в школе. Как детей прививают от гриппа?

Вакцинирование в школе. Как детей прививают от гриппа?Вакцинирование в школе. Как детей прививают от гриппа?...

28 05 2021 15:35:24

Александр Ткаченко: «Наша основная задача сегодня – продолжать активное взаимодействие с региональным бизнесом!»

Александр Ткаченко: «Наша основная задача сегодня – продолжать активное взаимодействие с региональным бизнесом!»Александр Ткаченко: «Наша основная задача сегодня – продолжать активное взаимодействие с региональным бизнесом!»...

27 05 2021 17:18:37

Месяц на обмен документов: что изменится для россиян в декабре

Месяц на обмен документов: что изменится для россиян в декабреМесяц на обмен документов: что изменится для россиян в декабре...

26 05 2021 7:51:45

О рисках, связанных с употрeблением рыбы и рыбной продукции

О рисках, связанных с употрeблением рыбы и рыбной продукцииО рисках, связанных с употрeблением рыбы и рыбной продукции...

25 05 2021 3:29:23

Молочные десерты: состав любимых лакомств

Молочные десерты: состав любимых лакомствМолочные десерты: состав любимых лакомств...

24 05 2021 3:48:40

Альтернативы обычным сигаретам: помощь бросающим или победное шествие никотина?

Альтернативы обычным сигаретам: помощь бросающим или победное шествие никотина?Альтернативы обычным сигаретам: помощь бросающим или победное шествие никотина?...

23 05 2021 10:40:56

Сергeй Плисов: «С первых дней своей деятельности палата стремится к тому, чтобы каждый предприниматель имел реальные возможности для развития своего дела»

Сергeй Плисов: «С первых дней своей деятельности палата стремится к тому, чтобы каждый предприниматель имел реальные возможности для развития своего дела»Сергeй Плисов: «С первых дней своей деятельности палата стремится к тому, чтобы каждый предприниматель имел реальные возможности для развития своего дела»...

22 05 2021 0:15:43

Мама-эгоистка: подарок или наказание для ребенка

Мама-эгоистка: подарок или наказание для ребенкаМама-эгоистка: подарок или наказание для ребенка...

21 05 2021 22:54:54

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусомИнформационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом...

20 05 2021 0:59:33

Колл-центр «Мы вместе» обработал более 160000 звонков со всей России

Колл-центр «Мы вместе» обработал более 160000 звонков со всей РоссииКолл-центр «Мы вместе» обработал более 160000 звонков со всей России...

19 05 2021 2:35:56

Взяли под козырек: новые СанПиНы могут «выжить» аптеки из домов

Взяли под козырек: новые СанПиНы могут «выжить» аптеки из домовВзяли под козырек: новые СанПиНы могут «выжить» аптеки из домов...

18 05 2021 15:22:30

Синдром дырявого кишечника: из-за чего возникает это заболевание

Синдром дырявого кишечника: из-за чего возникает это заболеваниеСиндром дырявого кишечника: из-за чего возникает это заболевание...

17 05 2021 12:54:23

Еда вместо таблеток: 10 противовоспалительных продуктов

Еда вместо таблеток: 10 противовоспалительных продуктовЕда вместо таблеток: 10 противовоспалительных продуктов...

16 05 2021 8:52:49

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом

Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусомИнформационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболеваний, вызванных новым коронавирусом...

15 05 2021 10:50:47

Правда и мифы об антинутриентах

Правда и мифы об антинутриентахПравда и мифы об антинутриентах...

14 05 2021 4:57:24

Андрей Цыганов: контроль за иностранными инвестициям – штучная работа

Андрей Цыганов: контроль за иностранными инвестициям – штучная работаАндрей Цыганов: контроль за иностранными инвестициям – штучная работа...

13 05 2021 20:30:23

Натуральный камень – важная деталь вашего интерьера

Натуральный камень – важная деталь вашего интерьераНатуральный камень – важная деталь вашего интерьера...

12 05 2021 21:11:10

История вокзалов: железнодорожные ворота Москвы

История вокзалов: железнодорожные ворота МосквыИстория вокзалов: железнодорожные ворота Москвы...

11 05 2021 12:47:35

Пеленать или одевать: что лучше для младенца

Пеленать или одевать: что лучше для младенцаПеленать или одевать: что лучше для младенца...

10 05 2021 9:19:12

Итоговое онлайн-заседание Национального совета при Президенте Российской Федерации по профессиональным квалификациям

Итоговое онлайн-заседание Национального совета при Президенте Российской Федерации по профессиональным квалификациямИтоговое онлайн-заседание Национального совета при Президенте Российской Федерации по профессиональным квалификациям...

09 05 2021 5:59:17

Главное за неделю в Подмосковье: продление ограничений из-за пандемии и доплаты пожилым

Главное за неделю в Подмосковье: продление ограничений из-за пандемии и доплаты пожилымГлавное за неделю в Подмосковье: продление ограничений из-за пандемии и доплаты пожилым...

08 05 2021 4:32:33

От реки до крана: как очищают и проверяют питьевую воду

От реки до крана: как очищают и проверяют питьевую водуОт реки до крана: как очищают и проверяют питьевую воду...

07 05 2021 20:25:25

Частые респираторные инфекции у ребенка – норма или повод бить тревогу?

Частые респираторные инфекции у ребенка – норма или повод бить тревогу?Частые респираторные инфекции у ребенка – норма или повод бить тревогу?...

06 05 2021 3:26:11

Есть ли повод для паники: что делать, если ребенок немного отстает от нормы

Есть ли повод для паники: что делать, если ребенок немного отстает от нормыЕсть ли повод для паники: что делать, если ребенок немного отстает от нормы...

05 05 2021 7:46:50

От глубин океана до грядки на подоконнике: почувствовать себя частью природы с помощью книг

От глубин океана до грядки на подоконнике: почувствовать себя частью природы с помощью книгОт глубин океана до грядки на подоконнике: почувствовать себя частью природы с помощью книг...

04 05 2021 14:45:35

Белый, дрожжевой или отрубной: какой хлеб наиболее вреден

Белый, дрожжевой или отрубной: какой хлеб наиболее вреденБелый, дрожжевой или отрубной: какой хлеб наиболее вреден...

03 05 2021 14:15:31

Автономный ребенок: методы Монтессори, которые можно применять дома

Автономный ребенок: методы Монтессори, которые можно применять домаАвтономный ребенок: методы Монтессори, которые можно применять дома...

02 05 2021 21:40:50

Почему музыка вызывает мурашки

Почему музыка вызывает мурашкиПочему музыка вызывает мурашки...

01 05 2021 13:13:18

«Такеда»: Сделать жизнь пациентов светлее

«Такеда»: Сделать жизнь пациентов светлее«Такеда»: Сделать жизнь пациентов светлее...

30 04 2021 17:12:59

Вакцина от коронавируса: ответы на основные вопросы

Вакцина от коронавируса: ответы на основные вопросыВакцина от коронавируса: ответы на основные вопросы...

29 04 2021 5:18:10

Состоялось заседание организационного комитета по подготовке и проведению II Международного форума по сохранению популяции тигра

Состоялось заседание организационного комитета по подготовке и проведению II Международного форума по сохранению популяции тиграСостоялось заседание организационного комитета по подготовке и проведению II Международного форума по сохранению популяции тигра...

28 04 2021 6:51:54

Форум «Woman Who Matters - 2020»: многообразие как ключ к успеху.

Форум «Woman Who Matters - 2020»: многообразие как ключ к успеху.Форум «Woman Who Matters - 2020»: многообразие как ключ к успеху....

27 04 2021 19:19:14

Можно ли составить диету по генетическому тесту и анализу крови

Можно ли составить диету по генетическому тесту и анализу кровиМожно ли составить диету по генетическому тесту и анализу крови...

26 04 2021 11:39:51

Не делайте из еды культа: как и чем заменить диеты

Не делайте из еды культа: как и чем заменить диетыНе делайте из еды культа: как и чем заменить диеты...

25 04 2021 14:26:44

Еще:
Заболевания -1 :: Заболевания -2 :: Заболевания -3 :: Заболевания -4 :: Заболевания -5 :: Заболевания -6 :: Заболевания -7 :: Заболевания -8 :: Заболевания -9 :: Заболевания -10 :: Заболевания -11 :: Заболевания -12 :: Заболевания -13 :: Заболевания -14 :: Заболевания -15 :: Заболевания -16 :: Заболевания -17 ::